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黄山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构综合考评办法

作者:法律资料网 时间:2024-07-06 16:45:35  浏览:8618   来源:法律资料网
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黄山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构综合考评办法

安徽省黄山市人民政府办公厅


关于印发《黄山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构综合考评办法》的通知

黄政办〔2001〕18号

各区、县人民政府,黄山管委会,市政府有关部门:
经市政府研究同意,现将《黄山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构综合考评办法》印发给你们,请结合实际,认真贯彻实施。

黄山市人民政府办公厅
二○○一年七月六日


黄山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构综合考评办法


第一条 为加强对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定的监督管理,保障参保人员的基本医疗权益,根据《黄山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》制定本办法。
第二条 对定点医疗机构的综合考评,由劳动保障部门组织医疗保险经办机构等部门进行。
第三条 对定点医疗机构的综合考评采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。定期检查每季度一次,不定期抽查根据参保人员投诉和工作中发现的问题随时进行,年终汇总记分。
第四条 考核的主要内容:
(一)医疗保险基础管理;
(二)执行入出院标准情况;
(三)基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施标准执行情况;
(四)医疗收费与结算;
(五)参保人员满意程度。
第五条 对医疗机构的考评,每项实际扣分标准不得超过本项标准分,标准分值扣完为止。
第六条 医疗保险经办机构设立医疗保险投诉电话和投诉举报箱,接受参保人员对定点医疗机构的投诉,一经查实,可直接作为全年考评扣分依据。
第七条 医疗保险经办机构根据年终考评标准,兑付定点医疗机构每月预留10%部分,兑付标准如下:
年终总评90分以上的,预留部分全部兑付;满80分不满90分的,扣减15%;满70分不满80分的,扣减30%;满60分不满70分的,扣减45%;不满60分的,全部扣除。
第八条 对严格执行医疗保险政策规定,服务质量特别优良的定点医疗机构,劳动保障部门予以通报表彰,并建议给予奖励。
第九条 对严重违反医疗保险规定的,劳动保障部门予以通报批评。连续两年年终总评成绩达不到60分的,由劳动保障行政部门取消其定点资格。
第十条 被考评的单位要积极支持配合考评工作,主动提供有关资料,不得藏匿、转移、仿造,不得以任何借口干扰、阻挠考评工作。对阻挠、干扰考评工作的,可适当扣减考评分数,拒不接受考评的,取消定点资格。
第十一条 定点医疗机构对被考评结果如有异议,可于考评结论作出15日内向市劳动保障部门申请复议。逾期不申请复议的,视为同意。
第十二条 本办法自颁布之日起施行,由市劳动保障部门负责解释。

附件:

黄山市定点医疗机构综合考评标准

序号 项 目 考核内容及要求 分值 考核办法 扣分标准
一 医疗保险基础管理 1、有健全的医保管理组织,人员配备合理,挂牌办公,有一位分管院长分管医保工作;
2、三级查房、三查七对、病例分析、病例方案、医疗文书管理等各项制度健全落实,规范医保管理流程;
3、设有医疗保险专用窗口、医疗保险就医咨询服务台、医疗保险宣传栏、医疗保险投诉箱;
4、积极建立微机管理系统,辅助医保管理。 20 ①查阅医保管理组织结构图、医保管理业务流程图;
②查阅分管院长职责;
③查阅医保管理各项制度;
④查医保专用窗口、服务台、宣传栏、投诉箱设置情况;
⑤查医疗文书书写是否规范,清楚,易于辨认;
⑥检查微机管理系统辅助医保管理情况; ①—⑥一项不达标扣5分。
二 执行入出院标准及规定情况 1、医院管理人员、医务人员应执行各自岗位职责,积极支持医保工作,坚持首诊负责制;
2、严格掌握住院标准,不得将不符合住院条件的参保病人接收住院,也不得推诿重病号,严格规范办理入出院手续;
3、转诊转院必须符合有关规定,手续必须完备;
4、不得分解住院、冒名住院、挂名、挂床住院。 20 ①查各自岗位工作职责;
②查配合医保工作具体措施;
③查参保人员住院率符合指标情况;
④查转诊、转院记录,看是否符合转诊、转院要求,转诊转院率达标情况;
⑤查是否冒名、挂名、挂床或分解住院;
⑥查入出院手续规范办理情况。 ①、②一项不达标扣3分;③-⑥一项不达标或违规一例扣5分。
三 基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施标准三个目录落实情况 1、严格执行医保用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准;
2、严格执行特殊查治、限制类用药及特需医疗服务设施的规定;
3、出院带药应按有关规定严格执行,并记录在病历中;
4、大型仪器设备检查阳性率应达到相应医疗机构等级标准要求。 25 ①查执行三个“目录”的情况;
②查特殊查治、限制类用药等是否符合有关规定;
③查出院带药是否符合有关要求;
④查大型仪器设备检查阳性率达标情况。(查总的阳性率) ①-③凡不符合要求的,每例扣1分;④阳性率不达标的一项扣5分。
四 医疗收费与结算 1、严格执行物价部门收费标准合理收费;
2、严格执行住院医疗费用一日清单制度;
3、严格按照医保有关规定进行结算。 25 ①查各类收费项目的原始记录与实际是否相符;
②查自费项目是否单独列帐,是否纳入统筹基金支付范围;
③查是否将其它不合理收费纳入统筹基金支付或由参保病人支付;
④查各种医疗费用结算报表是否规范、及时准确。 每一例违规扣1分。
五 参保人员满意程度 1、方便参保人员就医,合理施治;
2、严格按照医保规定,对参保人员提供优质服务 10 ①根据医保规定,制定满意率评分表,由参保人员填写;
②核查参保人员投诉。 参保人员满意率达不到80%的,扣5分。
投诉问题被查实的,一次酌情扣除3-5分。


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  《若干规定》第六十四条规定,审判人员应当依照法定程序全面、客观地审核证据,依据法律的规定,遵循法官职业道德,运用逻辑推理和日常生活经验,对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断,并公开判断的理由和结果。
  本条确立了具有中国特色的法官依法独立审查判断证据的原则。本条规定吸收了现代自由心证的合理因素,也比较符合我国国情,体现了主客观相统一的原则,符合证据审查判断的一般规律,符合现代民事诉讼的发展方向。
  为正确理解本条规定的精神,需要把握以下几个方面:
  1.依照法定程序,全面、客观地审核证据;对证据的审核认定,主要通过庭审调查和当事人辩论的方式进行。为确保当事人的诉讼权利,对证据的审核认定应当依照法定程序进行,同时应当全面、客观的审核证据。所谓全面,是指对与待证事实有关的所有证据都要审查核实,不得偏听偏信或者任意取舍;所谓客观,是指法官应当保持中立立场,避免先入为主,坚持以证据为依据来认定案件事实,使证据的审核认定成为一个主观认识客观,客观上升为主观的过程,即是以证据的客观性为前提和基础的能动的夜夜过程,将主观能去性建立在对证据进行实事求是的审查判断的基础之上。
  2.遵循法官职业道德;法官职业道德是指为了维护司法公正和法律站起来,要求从事司法审判工作的法官应当具备的特殊的品行操守和行为准则。按照《法官法》第九条的表述,担任法官应当具备的基本条件是“有良好的政治、业务素质和良好的品行”,而所谓政治素质和良好的品德,就是已经德化于自身的职业道德规范。
  3.运用逻辑护理和日常生活经验;科学的逻辑思维不仅是认识客观世界的重要思维工具,也是进行法律推理的重要思维工具。对于法律推理而言,逻辑规律的重要作用体现在,一方面,它能帮助法官避免在证据的审核判断和事实认定的过程中思维错误,导致错误认定事实;另一方面,它能保证法律推理的确定性、一致性,从而保证法律适用的一致性,具有维护司法公正的重要作用。所谓日常生活经验,在西方法律制度中的传统表述方式是“经验法则”。它是指法官在其日常生活中认识和领悟的客观事物之间的必然联系或者一般规律,具有普遍公认或者不证自明的性质。经验法则可分为一般经验和特殊经验法则,一般经验法则就是为社会中的普通人所普遍接受或者体察的社会生活经验;特殊的经验法则则是需要借助于特殊的知识和经验才能认识和体察的专门经验和知识。对法官认定事实和适用法律有积极作用的是一般经验知识,特殊的经验法则即使已被法官掌握,仍须通过较为严格的证明程序予以证明,以确保其客观公正。
  4.依法独立对证据进行判断;证据判断是法官就当事人举证、质证、法庭辩论的结果所涉及的与待证事实有关联的证据材料加以审查认定,以确认证据的可采性、证据证明力的大小与强弱,并以此为基础作出裁判的司法行为。
  独立进行证据判断,在大陆法系各国的证明理论中被明确表述为“自由心证”,“独立”即“自由”,有中国特色的依法独立审核认定证据的原则,是吸收了大陆法系国家现代自由心证理论的合理因素的,因此,要正确理解和掌握依法独立审核认定证据原则的精神,就应当借鉴现你自由心证制度的合理因素,注意以下几个方面:
  一、独立进行证据判断,强调的是法官心证的自由,这种自由,就是要排除任何内在的和外在的干扰。排除外在的干扰需要良好的法治环境,这主要通过国家的法治化进程和健全的制度来保证。排除内在的干扰,则要求法官严格依照法定程序,严格遵循法官的职业道德准则,超然于案件本身的利害关系之外,保持中立的立场,以程序的正常性来维护和确保心证的自由。
  二、独立进行证据判断,须诉诸法官的良知和理性。法官须有健全的理性即严密的逻辑思维能力和丰富的社会生活经验。关于运用逻辑推理和经验法则发现证据之间的关联,判断证据证明力的有无、大小及强弱程序,以形成较强的内心确信,确保对案件事实的认定和法律适用的公正性和无限接近正义。
  三、独立进行证据判断,须以心证过程和心证结果的公开为前提。心证的自由须受到民主监督的制约。自由不是任意,自由也不意味着擅断,公开心证的过程和结果是防止任意和擅断的惟一有效途径。现代自由心证的正当性正是以其公开性为依据的。

  作者:北安市人民法院 钱丽星
从土地征用补偿费的分配
——浅议集体经济组织成员权
浙江合众律师事务所 管志勇
根据我国《土地管理法》规定:土地征用补偿费包括土地补偿费、劳动力安置费及地上附着物和青苗补偿费三部分。对这三部分如何分配,实践中引起了不少的纠纷,为此《最高人民法院关于审理涉及农村土地承包纠纷案件适用法律问题的解释》第二十二、二十三、二十四条作了特别规定。
第二十二条规定:“承包地被依法征收,承包方请求发包方给付已经收到的地上附着物和青苗的补偿费的,应予支持。承包方已将土地承包经营权以转包、出租等方式流转给第三人的,除当事人另有约定外,青苗补偿费归实际投入人所有,地上附着物补偿费归附着物所有人所有。”
可见地上附着物和青苗补偿费一般应当支付给承包方,如承包方已将土地承包经营权流转给第三人的,则由其实际投入人或所有人所有。
第二十三条规定: “承包地被依法征收,放弃统一安置的家庭承包方,请求发包方给付已经收到的安置补助费的,应予支持。”
由此规定可得安置补偿费是对被征地农户丧失土地承包经营权的补偿,只要该家庭承包方农户放弃统一安置的,该费用就应支付给该农户,而其他形式的承包方则不享有此项权利。
第二十四条规定:“村集体经济组织或者村民委员会、村民小组,可以依照法律规定的民主议定程序,决定在本集体经济组织内部分配已经收到的土地补偿费。征地补偿安置方案确定时已经具有本集体经济组织成员资格的人,请求支付相应份额的,应予支持。”
根据该条规定土地补偿费分配对象是征地补偿安置方案确定时具有本集体经济组织成员资格的人。而什么样的人才具有本集体经济组织成员资格,享受多大程度的分配权,实践中各村各集体经济组织作法也各有不同,没有统一的规定,甚至有些同一村内的不同集体经济组织之间,或者同一集体经济组织在不同时期其分配的方式和依据也各不相同。难免出现分配不公,纠纷不断。可见如何确定集体经济组织成员资格是解决土地补偿费分配的前提。
一、有关集体经济组织成员资格的取得:
我省到目前为止还没有这方面的规定,因此不妨借鉴相关省份有关规定,根据《山东实施中华人民共和国农村土地承包法办法》第六条 符合下列条件之一的本村常住人员,为本集体经济组织成员:
  (一)本村出生且户口未迁出的;
  (二)与本村村民结婚且户口迁入本村的;
  (三)本村村民依法办理领养手续且户口已迁入本村的子女;
(四)其他将户口依法迁入本村,并经本集体经济组织成员的村民会议三分之二以上成员或者三分之二以上村民代表的同意,接纳为本集体经济组织成员的。安徽省规定也差不多。
根据上述这些省份的规定可以看出:
1、认定集体经济组织成员的依据以户籍为一般原则,尤其是原始户籍在本村组则自然取得该村组集体成员资格,这是一种原始取得即当然取得。但是不是唯一的依据,还应结合成员与集体经济组织的经济生活联系以及是否与集体组织有特殊的约定等多种因素考虑。例如,农村中所谓的寄挂户、空挂户,根据其与集体组织的约定就不具有集体经济组织成员资格。
2、集体经济组织成员资格取得的方式可以分为原始取得和加入取得。取得时间:原始取得自出生时开始,有出生证的,以出生证上记录的时间为准,没有出生证的,以在派出所或村民委员会登记的时间为准。是加入取得应自户籍迁到该集体经济组织之日或者会议通过之日起开始取得成员资格。
二、有关集体经济组织成员资格丧失的相关问题:
  1、如果某个家庭中有部分成员死亡或者户口迁入设区的市,转为非农业户口,那么,这些人的成员资格当然丧失,自然终止。但依《中华人民共和国农村土地承包法》第十五条的规定:家庭承包的承包方是本集体经济组织的农户。所以,只要作为承包方的户还存在,尽管部分成员资格丧失了,但该户承包的土地还必须维持现状,不能作调整。
  2、如果某一户的成员只有一个人,其突然或正常死亡或者户口迁入设区的市,转为非农业户口的;或者某一户的成员有几个,而这些人又突然全部死亡或者迁入设区的市,转为非农业户口的,在这两种情况下,成员资格均应丧失。承包主体也不复存在,该户承包的土地应归属集体。《中华人民共和国农村土地承包法》第二十六条第三款规定:承包期内,承包方全家迁入设区的市,转为非农业户口的,应当将承包的耕地或者草地交回发包方。承包方不交的,发包方可以收回承包的耕地或者草地。
3、取得承包地后,当兵提干,当工人,当公务员,有固定工作,户口也迁出或者因经商办企业,人和户口已迁出,在这些情况下其成员资格应认为丧失,但只要这些成员所属家庭的其他成员还在该集体组织,那么这些成员先前承包的土地也不应交回或者被收回。因此若某个农户书面放弃了承包土地权利,那么直接补偿给该家庭的费用该家庭将无权获得,但补偿给集体的费用该家庭可以间接获得,集体的其他福利其也可以分享,只要该家庭的成员没有书面放弃集体组织成员身份,即没有丧失集体组织成员资格。
但对于学生升学,应征服兵役及婚嫁流动人员往往较难界定,实践中因这些人员而引起的纠纷较多。我认为对于学生升学和服兵役期间应认为他们仍具有集体组织成员资格;对于婚嫁流动人员应以户口迁入之日取得成员资格。
三、集体经济组织成员权内容
  集体经济组织成员权应享有:经济权利和集体事务的管理权二大权利。
  经济权利具体表现为:
  1、土地承包经营权。土地承包经营权能够让集体组织成员获得土地,而该土地是集体组织成员作为集体土地所有人中的一分子所应获得的一项财产,是事关集体组织成员的生存以及社会的公平。《物权法》草案认为物权,确切的讲应是用益物权,但它又有特殊性,土地承包经营权不能继承,可以继承的是承包收益。
2、征地补偿款分配权。现在发生纠纷的大部分原因就是集体土地被征用后所拿到的补偿的费用往往不能落实到每一个农民,而集体所有的土地最终和最直接的利益享有者恰恰就是种田的农民。而现在土地征用后,其补偿费中的大部分都给了集体组织,这很不公平。
  3、宅基地分配权。宅基地是一项重要的福利,包含很大的经济利益,很多地区在宅基地分配问题上采取了男女不平等的政策.表面上看侵犯的是男女平等权,实际上侵犯的还是集体组织成员权,因为成员权里蕴涵了不分男女、老幼,都平等地享有宅基地的分配权。
  4、经济利益的平等分配权。做为集体组织成员其对所在的集体的财产经济利益享有最终的权利,各成员对集体财产所拥有的是一种共同共有的权利,因此在分配集体经济利益时,各成员当然具有平等的权利。
集体事务的管理权:
成员权的一个重要方面是行使管理权,而其主要途径就是通过成员大会或者成员代表大会。集体所有的管理机构的成员应该由具有选择权的集体成员选举产生。这项权利包括:集体组织成员,对于集体财产享有平等的决策权。集体经济组织成员基于章程,有权选举产生集体财产的管理机构和负责人,任何组织或者个人不得干预。集体经济组织成员有权通过民主管理的方式,参与集体财产的管理、决策和监督,比如在集体土地承包给本集体经济组织以外的单位或个人等重大决策时要经过本集体经济组织成员的村民会议三分之二以上成员或者三分之二以上村民代表的同意。
此外集体经济组织成员还享有一项重要的权利即政治权利。现在许多地方也赋予了外来农民民主选举、民主决策、民主管理、民主监督的权利,即参与社会公共事务管理的权利,也就是说民主政治权利不再是集体经济组织成员的专利。如华西村,为了肯定和奖励为本地经济和社会发展作出重大贡献的外来人员,在适当的时候就分配一定名额给予外来人员,允许其参与选举,但不允许其与本村村民一样参与集体资产的分配。
因此如何确定集体经济组织成员及了解成员权的内容对于减少实践中土地征用补偿款等集体经济利益分配纠纷具有重要的意义。